中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 制定

《中华放射肿瘤学杂志》2026年9月 第35卷第9期 · 863–878页

2026年9月，《中华放射肿瘤学杂志》刊出中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会牵头制定的《鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2026版）》。专家组覆盖全国23个省（自治区、直辖市），共48位成员，文献检索截至2025年12月31日。全文共8条推荐意见，其中与检验和病理直接相关的内容主要集中在三部分：血浆EBV DNA的标准化检测与动态监测；PD-L1、TMB、MSI的应用边界；免疫相关不良事件（irAE）及特殊人群管理中的实验室评估。

全球鼻咽癌病例接近一半发生在中国，EBV感染在绝大多数非角化性鼻咽癌的发生发展中发挥关键作用。鼻咽癌还具有EBV抗原持续表达、肿瘤免疫微环境淋巴细胞浸润丰富及PD-L1表达较高等特征。推荐意见1将这些特征概括为PD-1/PD-L1抑制剂发挥作用的理论基础（1类证据、强推荐）。本文按共识原文梳理全文，重点展开检验相关内容，其余推荐意见完整收录备查。

共识采用牛津循证医学中心标准评估证据，证据分5类：1类来自设计优良的大规模随机对照试验或其meta分析，2类是存在偏倚风险的较低质量随机对照研究，3类为非随机前瞻性队列，4类基于回顾性研究、病例对照研究或注册数据库，5类是病例系列、个案报道与专家意见。推荐等级取三级：强推荐要求高级别证据支持且专家组一致认可；中等推荐对应中等证据或获益尚存不确定性；弱推荐用于证据有限或获益风险相当的特定情境。

读后面的推荐表，这套标尺需要先放在手边。共识里证据类别与推荐等级并不总同步：二线PD-1抑制剂单药是3类证据、强推荐；心肌炎紧急处理是1类证据、强推荐；ICI再挑战则只有4类证据、弱推荐。等级之间的落差，本身就是各临床问题证据密度的一张地图。

共识原文

下表完整收录共识全部推荐意见及子条款，含剂量与疗程；证据类别、推荐等级均为原文标注，页码为PDF页码（期刊页码=PDF页码+862）。

共识第四部分用整节篇幅回答了一个检验界关心已久的问题：血浆EBV DNA检测该怎么做、结果怎么读。这也是全文对实验室操作规范写得最细的一段。

采样与处理。使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集外周血，6小时内于4℃条件下离心分离血浆，分装后保存于-80℃，避免反复冻融。这几条写入共识的检测标准化流程（PDF第8页），对前分析阶段的采样管、处理时限、温度和冻融条件给出了明确要求。

提取与检测。推荐使用经过验证的血浆游离DNA提取试剂盒，统一上样血浆体积（如400 μl）及洗脱体积（如50 μl），并优先选用检测基因组EBV BamHI-W片段的定量PCR引物/探针组合以提高灵敏度。

质控与校准。每批次检测需设置阴性对照、阳性对照和无模板对照；检测方法需定期采用世界卫生组织国际标准品完成校准；最终结果以国际单位IU/ml形式报告。共识的目标是提高结果的可靠性与可比性，但并未将不同平台或不同实验室的数值视为可以直接互换。

报告解读的边界。推荐意见5明确提出：临床解读应基于同一实验室方法学的纵向动态变化，不同实验室结果不宜直接比较（2类证据、中等推荐）。因此，IU/ml标准化不能被简单理解为跨平台数值完全等价。对检验报告而言，方法学、单位及连续检测的时间序列信息，与单次结果本身同样重要。

共识在EBV DNA临床解读部分列出了若干研究场景中的界值与时间窗（PDF第8页）。这些数字来自不同人群和研究，单位同时存在拷贝/ml与IU/ml，不能脱离方法学背景直接换算或跨实验室套用：

• 治疗前基线：流行区>1500~4000拷贝/ml一般提示肿瘤负荷较高、预后较差；非流行区或已接受免疫治疗人群阈值存在差异，例如基线≥10 000 IU/ml时PD-1单药治疗多无法取得理想效果。
• 治疗中：诱导化疗或免疫治疗后1~2个周期内，EBV DNA快速下降或转为阴性，可作为治疗敏感、预后较好的预测指标；下降幅度更大者，ORR与PFS表现更佳。
• 治疗后：根治性放化疗后血浆EBV DNA持续阳性（如>500拷贝/ml）或由阴转阳，提示可能存在残留病灶及复发风险；共识提出可据此考虑调整辅助治疗方案或增加随访频次。
• 疗效评估环节：EBV DNA变化可能早于影像学改变；疾病缓解后持续回升可较早提示复发或耐药。影像学评估为疾病稳定而EBV DNA持续升高时，应警惕疾病进展并结合临床及影像重新评估（推荐意见8）。

这些内容把EBV DNA从单纯的阴阳性结果扩展为需要纵向观察的连续指标，可参与基线风险判断、早期疗效预测和进展预警。但共识同时划定了明确边界：EBV DNA变化反映综合治疗的整体反应，不应单独作为启动、终止或调整免疫治疗的唯一依据；持续回升时，应结合影像学进行疾病再评估。

PD-L1在鼻咽癌组织中常呈较高表达，多项事后分析提示高表达患者ORR更佳的趋势；但大型Ⅲ期研究中，低表达甚至不表达的患者同样可以获益。由于不同研究采用的检测方法、判定标准和阈值并不统一，且PD-L1表达存在空间异质性，共识明确：PD-L1目前只能作为参考指标，不推荐作为鼻咽癌免疫治疗的决策依据，也不应因PD-L1阴性而排除患者接受免疫治疗（2类证据、强推荐）。对病理科而言，PD-L1检测在这一场景中不能承担"用药准入检测"的角色。JUPITER-02长期随访显示，中位OS为64.8个月对33.7个月，死亡风险下降38%，不同PD-L1表达亚组均观察到一致的生存获益。

TMB与MSI的边界更明确。鼻咽癌属于中等TMB肿瘤，目前无充分证据支持TMB与免疫治疗疗效直接相关；鼻咽癌中高MSI发生率极低（<1%）。因此，共识不推荐常规进行TMB或MSI检测以指导鼻咽癌免疫治疗决策（2类证据、中等推荐）。这一结论针对的是鼻咽癌免疫治疗决策场景，不宜外推为对TMB/MSI在其他肿瘤或其他适应证中的普遍否定。仍处探索阶段的指标包括肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）中CD8+ T细胞密度、基于转录组的免疫相关基因标签，以及HLA/MHC Ⅰ类和Ⅱ类分子表达。

共识第六部分的irAE管理以CTCAE 5.0为分级基础，多条处理路径依赖检验结果触发。与检验工作直接相关的节点包括：

• 肝功能与凝血监测。
  肝功能异常不是使用ICI的绝对禁忌，但治疗前需明确病因与基线严重程度，治疗期间应系统监测肝生化及凝血功能；肝脏irAE通常可无明显症状，发现异常后需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤等原因。ICI启动前宜常规进行乙肝/丙肝病毒筛查与风险分层，乙肝病毒感染者需结合病毒载量及既往用药史安排抗病毒治疗与随访。
• 甲状腺与垂体功能。
  定期监测甲状腺功能及垂体-肾上腺轴功能；甲状腺功能减退一般为永久性，需甲状腺素长期替代；垂体功能减退应先完善垂体激素评估，再按缺乏情况启动替代治疗。
• 心肌损伤标志物是疑似心肌炎紧急评估的关键检查。
  免疫相关心肌炎发生率虽低，但死亡率高，是irAE中死亡率最高的不良事件之一，多在第1~2次用药时发生，也可仅表现为心肌损伤标志物升高。一旦疑似，应立即暂停ICI并紧急请心血管科会诊，尽快完善肌钙蛋白、肌酸激酶-MB（CK-MB）、利钠肽、心电图及超声心动图检查，条件允许时行心脏MRI。
• 基线乳酸脱氢酶（LDH）用于超进展风险提示。
  肝转移、多发转移灶、基线LDH升高被列为超进展高危因素；影像学评估为疾病稳定而EBV DNA持续升高时，则应警惕疾病进展。这里的LDH属于风险识别信息，并非共识规定的常规irAE动态监测指标。

此外，共识建议在ICI启动前常规进行结核筛查；若确诊活动性结核，应先规范抗结核治疗，待感染控制后再酌情考虑启用ICI。年龄≥75岁的患者建议适当增加irAE监测频率，尤其警惕心肌炎和肺炎。

仅从本版共识文本看，几个边界已经写得较清楚：血浆EBV DNA被纳入鼻咽癌系统治疗期间的常规动态监测，并配套采样、提取、质控、校准和报告要求；PD-L1不作为免疫治疗决策依据，TMB/MSI不推荐常规用于指导鼻咽癌免疫治疗；疗效评估以RECIST 1.1为基本规范，在疑似假性进展或分离反应时参考iRECIST，并结合临床表现及EBV DNA综合判断。共识还给出了超进展识别、心肌炎紧急处理和ICI再挑战的具体路径。以上为对本版文本的归纳，不作与既往版本的修订幅度比较。

证据类别与推荐强度需要逐条看。复发/转移一线免疫联合GP为1类证据、强推荐；局部晚期全程免疫中，CONTINUUM为1类证据、强推荐，DIAMOND虽为1类证据但为中等推荐，PLATINUM为3类证据、中等推荐；推荐意见5中的EBV DNA动态监测为2类证据、强推荐，而推荐意见8中用于疗效评估的全程EBV DNA动态监测为1类证据、强推荐；RECIST 1.1评估同样为1类证据、强推荐。特殊人群的证据类别则在2类与4类之间，ICI再挑战为4类证据、弱推荐。共识同时指出，老年、体能状态差及合并自身免疫病等人群往往不符合前瞻性试验入组标准，现有循证证据相对有限。

以下为基于共识原文的实验室落实建议，供结合本单位条件参考，非共识逐字推荐。其一，EBV DNA检测的标准化条款（EDTA抗凝、6小时内4℃离心、-80℃保存、BamHI-W靶标、IU/ml报告、WHO标准品校准、三对照质控）可作为实验室SOP核对清单；即使采用IU/ml报告，也应保留方法学信息并强调同一实验室、同一方法学的纵向比较。其二，患者基线与后续监测尽量固定在同一实验室和同一检测体系，有利于减少方法学差异对趋势判断的干扰。其三，PD-L1在鼻咽癌免疫治疗中可作为参考，但不能作为独立决策或排除依据；TMB与MSI则不推荐常规用于指导该场景下的免疫治疗决策。其四，irAE实验室支持应区分"规律监测"与"疑似不良事件的快速检查"：肝生化、凝血及内分泌功能按临床计划监测；肌钙蛋白、CK-MB、利钠肽等用于疑似心肌炎时的快速评估；基线LDH属于超进展风险因素，不宜与irAE常规监测项目混为一谈。其五，EBV DNA的重点是连续趋势。共识明确了治疗后1~2个周期的早期变化价值及免疫治疗全程动态监测原则，但未给出适用于所有患者的统一采样间隔，具体频率仍需结合治疗方案和临床流程制定。

共识正文呈现的证据缺口包括：高危局部晚期患者免疫治疗的长期生存获益、最佳介入时机及疗程仍不明确；PD-L1检测方法、判定标准和阈值尚未统一，且存在空间异质性；EBV DNA在非流行区及接受免疫治疗人群中的界值存在差异；TIL、免疫相关基因标签及HLA/MHC表达的预测价值仍待前瞻性研究验证。未来展望提出，应继续优化治疗策略、推进精准医疗研究，并通过高质量临床研究积累中国患者的实践证据。

【完】

共识原文

来源：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会. 鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2026版）[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2026, 35(9): 863-878. 本文为指南内容的学习解读，供专业交流，不构成临床诊疗建议；具体诊治请以原文及患者个体情况为准。